Pour inscrire votre enfant : 1/ Remplir la fiche d’inscription et la valider 2/ Remettre vos chèques, à l’ordre de « La Roulotte à vapeur », après votre cours d’essai. Inscription enfants Nom de l’enfant* Prénom Nom Date de naissance* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Nom du / des responsable(s) (père - mère)* Prénom Nom Adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal AfghanistanÎles ÅlandAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles CocosColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieEswatini (Swaziland)ÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyanePolynésie françaiseTerres Australes FrançaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeÎle de ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiuéÎle NorfolkCorée du NordÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarLa RéunionRoumanieRussieRwandaSaint BarthélemySainte HélèneSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudÎle de Géorgie du SudCorée du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameÎles de Svalbard et Jan MayenSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayÎles mineures américainesOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Pays Téléphone*Courriel* Personne à contacter en cas d'urgence Prénom Nom Téléphone*Adhésion annuelle* 36 € Cotisation annuelle* 1 cours (éveil 4 et 5 ans) / semaine : 465 € 1 cours / semaine : 504 € 2 cours / semaine : 687 € 3 cours / semaine : 924 € Cours illimités : 996 € - 10% sur la cotisation si une deuxième personne de la même famille s'inscrit en danse classique ou barre au sol Choix de cours / Jour et heure*Choix jour 1Choix jour 2Choix jour 3 Nom, Prénom et heure de cours de la 2ème personneRéglez-vous en* 1 fois 2 fois 3 fois Mois d’encaissements et montants*1er encaissement2e encaissement3e encaissement Les encaissements se font en début de mois. Les chèques sont à l’ordre de La Roulotte à vapeur. • merci d’indiquer au dos des chèques (au crayon à papier) le nom de l’enfant et son heure de cours. Date d’inscription* Format de date :JJ slash MM slash AAAA PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.