Pour inscrire votre enfant : 1/ Remplir la fiche d’inscription et la valider 2/ Remettre vos chèques, à l’ordre de « La Roulotte à vapeur », après votre cours d’essai. Inscription enfants Nom de l’enfant* Prénom Nom Date de naissance* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Nom du / des responsable(s) (père - mère)* Prénom Nom Adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal AfghanistanÎles ÅlandAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles CocosColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieEswatini (Swaziland)ÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyanePolynésie françaiseTerres Australes FrançaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeÎle de ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiuéÎle NorfolkCorée du NordÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarLa RéunionRoumanieRussieRwandaSaint BarthélemySainte HélèneSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudÎle de Géorgie du SudCorée du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameÎles de Svalbard et Jan MayenSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayÎles mineures américainesOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Pays Téléphone*Courriel* Personne à contacter en cas d'urgence Prénom Nom Téléphone*Adhésion annuelle* 36 € Cotisation annuelle présentiel ET distancielCotisation annuelle* 1 cours (éveil 4 et 5 ans) / semaine : 483 € 1 cours / semaine : 522 € 2 cours / semaine : 714 € 3 cours / semaine : 924 € - 10% sur la cotisation si une deuxième personne de la même famille s'inscrit en danse classique ou barre au sol Choix de cours / Jour et heure*Choix jour 1Choix jour 2Choix jour 3 Nom, Prénom et heure de cours de la 2ème personneRéglez-vous en* 1 fois 2 fois 3 fois Mois d’encaissements et montants*1er encaissement2e encaissement3e encaissement Merci d'indiquer au dos de vos chèques le nom et prénom de l'enfant et son cours suivi ainsi que de fournir TOUS les chèques de votre règlement à l'année lors de la finalisation de votre inscription. Les encaissements se font en début de mois et sont à l'ordre de la Roulotte à Vapeur.DROIT À L'IMAGE / AUTORISATION À LA DIFFUSION* j'accepte l’utilisation de l’image de mon fils-fille mineur(e) je n'accepte pas l’utilisation de l’image de mon fils-fille mineur(e) En vertu de l'article 28 du code civil sur le droit à l'image, vous avez la possibilité de refuser d'être pris/que votre fils-fille soit pris(e) en photo ou d'interdire la publication d'images sur lesquelles vous figurez/votre fils-fille figure.Date d’inscription* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Signature précédée de la mention « lu et approuvée » :Comment avez-vous connu la Roulotte?EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ Partager