Pour vous inscrire : 1/ Remplir la fiche d’inscription et la valider 2/ Remettre vos chèques, à l’ordre de « La Roulotte à vapeur », après votre cours d’essai. Inscription adultes Choix du cours Initiation sam. 11h Débutant 1 sam. 12h30 Débutant 2 lundi 19h Moyen/inter jeudi 19h Moyen/inter sam. 14h Inter/avancé mardi 19h Inter/avancé sam. 15h30 Barre au sol sam. 10h Yoga lundi 19h30 Nom* Prénom Nom Date de naissance* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal AfghanistanÎles ÅlandAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles CocosColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieEswatini (Swaziland)ÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyanePolynésie françaiseTerres Australes FrançaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeÎle de ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiuéÎle NorfolkCorée du NordÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarLa RéunionRoumanieRussieRwandaSaint BarthélemySainte HélèneSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudÎle de Géorgie du SudCorée du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameÎles de Svalbard et Jan MayenSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayÎles mineures américainesOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Pays Téléphone*Courriel* Adhésion annuelle* 36 € Cotisation annuelle présentiel ET distancielCotisation annuelle* 1 cours Danse classique / semaine : 630 € 2 cours Danse classique / semaine : 934 € 3 cours Danse classique / semaine : 1054 € 1 cours Barre au sol / semaine : 597 € 1 cours Yoga / semaine : 450 € Forfait 2 cours : Danse classique + Barre au sol / semaine : 903 € Forfait 3 cours : Danse classique + Barre au sol / semaine : 1023 € Cours supplémentaire occasionnel : 10 €/cours Cours supplémentaire : 10 €.Nom, Prénom et heure de cours de la 2ème personneRéglez-vous en* 1 fois 2 fois 3 fois Mois d’encaissements et montants1er encaissement2e encaissement3e encaissement Merci de fournir TOUS les chèques de votre règlement à l'année lors de la finalisation de votre inscription ainsi que d'indiquer au dos de vos chèques votre nom, prénom et cours suivi si les chèques ne sont pas à votre nom. Les encaissements se font en début de mois et à l'ordre de la Roulotte à Vapeur.DROIT À L'IMAGE / AUTORISATION À LA DIFFUSION*autorise la Roulotte à me prendre en photo□ n'autorise pas la Roulotte à me prendre en photoEn vertu de l'article 28 du code civil sur le droit à l'image, vous avez la possibilité de refuser d'être pris(e) en photo ou d'interdire la publication d'images sur lesquelles vous figurez.Date d’inscription* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Comment avez-vous connu la Roulotte?PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ Partager